□王婉鶯
Oscar Health（以下簡稱“Oscar”）成立于2012年，是美國首批以“互聯(lián)網(wǎng)”線上經(jīng)營切入健康險市場的創(chuàng)新公司，主要經(jīng)營個人與家庭健康險。公司通過推動數(shù)字化銷售轉(zhuǎn)型、強化數(shù)字化產(chǎn)品創(chuàng)新、完善數(shù)字化會員經(jīng)營、構(gòu)建數(shù)字化支付系統(tǒng)、建設(shè)數(shù)字化平臺設(shè)施，實現(xiàn)連續(xù)多年高速增長。
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推動數(shù)字化銷售轉(zhuǎn)型，實現(xiàn)精準服務(wù)
Oscar針對傳統(tǒng)健康險銷售依賴代理渠道，客戶體驗單一、留存率低等問題，通過數(shù)字化銷售重塑客戶接觸點。
線上直投與“顧問輔助”并行。客戶可在公司App內(nèi)完成選品、核保、支付與賬戶激活，縮短路徑、降低獲客成本。利用數(shù)字技術(shù)進行客戶畫像，實現(xiàn)個性化推薦與分層報價。將差異化配置前置到投保環(huán)節(jié)，提高轉(zhuǎn)化與留存。通過投保數(shù)據(jù)與醫(yī)療數(shù)據(jù)的閉環(huán)沉淀，Oscar顯著降低銷售摩擦成本，提升轉(zhuǎn)化率和用戶黏性。
強化數(shù)字化產(chǎn)品創(chuàng)新，將保險變?yōu)榫唧w健康服務(wù)
Oscar的產(chǎn)品創(chuàng)新強調(diào)將保險權(quán)益與數(shù)字化服務(wù)強綁定，從“賣保險”轉(zhuǎn)向“定制健康方案”，有效改善客戶體驗與留存率。推出“在線家庭醫(yī)生”（Virtual Primary Care plans）計劃。Oscar提供0元遠程問診、24/7全天候線上問診服務(wù)、處方復(fù)診及常見檢驗封頂價，降低就醫(yī)門檻和邊際成本，提升醫(yī)療服務(wù)使用率與健康險的“可感知價值”。制定專項疾病方案，深度嵌入慢病管理。以“產(chǎn)品即服務(wù)”方式把復(fù)雜條款打包為服務(wù)套餐。用戶可在App一鍵完成預(yù)約、續(xù)方、支付與跟蹤，顯著提升服務(wù)體驗與留存率。Oscar通過數(shù)字化產(chǎn)品設(shè)計，將健康險從風(fēng)險轉(zhuǎn)移升級為健康賦能，破解傳統(tǒng)健康險“購買時感知強、使用時價值弱”的悖論。
完善數(shù)字化會員經(jīng)營，將理賠關(guān)系轉(zhuǎn)為健康陪伴
Oscar以高頻、低摩擦的數(shù)字化平臺為抓手打造會員服務(wù)體系。以App為核心，增強用戶交互。形成月活超40%、留存率90%的活躍平臺，傳遞個性化提醒如隨訪、體檢、用藥續(xù)方等。同時考慮到部分用戶對下載應(yīng)用持猶豫態(tài)度，Oscar提供短信/郵件推送“小程序”界面，降低應(yīng)用下載門檻，覆蓋“輕度用戶”。打造“智能健康管家”（Campaign Builder），提升客戶的治療依從性。根據(jù)風(fēng)險畫像自動推送干預(yù)提醒，如通過短信、電話或App推送，提醒糖尿病患者按時復(fù)查或服藥等。糖尿病患者隨訪率提升11%-13%，急診室就診率下降逾13%。配套Rosco客戶管理系統(tǒng)，推動“從告知到就診”的關(guān)鍵一公里。Oscar整合多源數(shù)據(jù)并通過智能任務(wù)管理（RTM/OTM）實現(xiàn)精準互動，打通“從提醒到就診”的閉環(huán)。此模式使Oscar由“保險交易”轉(zhuǎn)向“健康陪伴”，會員凈推薦值達66，遠高于行業(yè)均值36。通過持續(xù)交互，公司幫助會員養(yǎng)成長期健康行為，降低醫(yī)療利用率并顯著增強客戶忠誠度。
構(gòu)建數(shù)字化支付系統(tǒng)，優(yōu)化理賠流程
支付與理賠是健康險的核心痛點。Oscar通過自研支付系統(tǒng)打通理賠、費用預(yù)測和風(fēng)險管理，實現(xiàn)流程自動化與透明化。前移費用決策，支付系統(tǒng)通過綜合合同價格、歷史賠付等要素，在就醫(yī)前提供高精度費用估算，誤差控制在10%或25美元以內(nèi)，降低賬單焦慮并引導(dǎo)合理診療。前移風(fēng)險識別，通過與電子健康記錄和FHIR對接，從電子病歷中提取慢病風(fēng)險、藥物相互作用等信息，提前分層干預(yù)，減少無效支出并提高干預(yù)精準度。自動化理賠裁決，通過自研數(shù)字化支付系統(tǒng)，支持復(fù)雜保單設(shè)計，縮短支付周期。在行業(yè)仍普遍依賴人工處理的情況下，公司實現(xiàn)“事前費用預(yù)測—事中健康干預(yù)—事后快速理賠”閉環(huán)，有效提升用戶體驗與控費能力。
建設(shè)數(shù)字化平臺設(shè)施，延伸險企業(yè)務(wù)邊界
Oscar不僅在產(chǎn)品和服務(wù)層面進行數(shù)字化，還通過“拆解戰(zhàn)略”，逐步轉(zhuǎn)型為健康生態(tài)的數(shù)字化基礎(chǔ)設(shè)施平臺。拆解保費獲取方式，公司幫助醫(yī)療系統(tǒng)設(shè)計并運營會員健康計劃，將客群納入醫(yī)療品牌體系后再接入保險支持，強化導(dǎo)入能力并提升黏性。重構(gòu)醫(yī)療授權(quán)流程，針對地方醫(yī)保支付方依賴繁瑣理賠系統(tǒng)的問題，Oscar以輕量化授權(quán)平臺簡化流程、優(yōu)化成本分攤，并通過數(shù)據(jù)回流實現(xiàn)閉環(huán)，提升運營靈活性。全面開放技術(shù)平臺，公司將支付系統(tǒng)、理賠引擎和“智能健康管家”等功能打包為應(yīng)用程序接口和“+Oscar”平臺，向醫(yī)療機構(gòu)和險企輸出，成為健康險生態(tài)的數(shù)字化基礎(chǔ)設(shè)施平臺。這使Oscar業(yè)務(wù)從傳統(tǒng)的保險保障，向“健康產(chǎn)業(yè)效率服務(wù)”平臺延伸，形成“保險”與“技術(shù)/基礎(chǔ)設(shè)施”雙輪驅(qū)動的發(fā)展模式。
（作者單位：中國人壽保險（集團）公司博士后科研工作站）
