積極應(yīng)對老齡化，是上海民生工作的重中之重。上海長期護理保險（以下簡稱“長護險”）經(jīng)過兩年的試點和推廣，讓不少老人和家庭得到了實惠，但在具體操作中還存在一些問題，為此上海市人大代表提出代表建議。近日，相關(guān)主管部門對此進(jìn)行了回應(yīng)。
代表調(diào)研
(資料圖)
“長護險”評估機制有待完善
市人大代表楊彩虹表示，長護險是一項深受老人及其家庭歡迎的惠民政策，減輕了市民的養(yǎng)老壓力。但關(guān)于長護險的宣傳內(nèi)容不清晰，宣傳力度不足。同時，長護險的評估機制還不夠健全，缺乏初篩機制?！皬纳暾埖绞芾碓俚酵瓿稍u估的過程，沒有通過老人熟悉的人或機構(gòu)對老人進(jìn)行初篩。一些可以直接判定屬于健康人群的老人進(jìn)入了評估流程，一方面增加了評估機構(gòu)的工作量，另一方面也會形成評估不公的負(fù)面印象?！睏畈屎缰赋觯壳霸u估細(xì)則不客觀，缺乏警戒效力。
由于評估一般由2名評估員實施，評估時除被評估人外，要求有至少1名評估協(xié)助人在場。這種設(shè)計本身是為了保障評估的客觀性，但在實際操作中，評估結(jié)果往往不能客觀評判被評估人的情況。究其原因，評估過程主要是以問卷形式完成，加上提前進(jìn)行了預(yù)約，被評估人有足夠的時間進(jìn)行針對評估的準(zhǔn)備。
楊彩虹提出了擔(dān)憂：評估質(zhì)量難以把控，缺乏評判機制，復(fù)評存在較大隨意性。同時，雖然目前護理人員有打卡制度，但仍有不少規(guī)避監(jiān)管的方式。楊彩虹指出，雖然明令禁止，但仍有護理機構(gòu)代付長護險自負(fù)資金的情況，申請對象甚至在自身不知情的情況下享受全免費長護險待遇。
完善初篩機制
有效懲處造假
市醫(yī)保局在答復(fù)中表示，長護險試點直接關(guān)系全市廣大失能老人的切身利益，社會各方高度關(guān)注。2019年開始，醫(yī)保、衛(wèi)健、民政等部門會同各區(qū)下大氣力開展專項治理，通過規(guī)范增量、優(yōu)化存量，整治試點中出現(xiàn)的亂象。在專項整治的大環(huán)境下，各社區(qū)事務(wù)受理中心嚴(yán)把入口關(guān)，對于明顯不符合長護險享受條件的對象，勸說其終止評估申請。
據(jù)介紹，2020年修訂了《上海市老年照護統(tǒng)一需求評估辦理流程和協(xié)議管理實施細(xì)則（試行）》（以下簡稱《實施細(xì)則》），增加評估公示環(huán)節(jié)，充分發(fā)揮居村委會“知百家情”的特點，對評估結(jié)果開展基層群眾監(jiān)督。
本市還加強了評估機構(gòu)行業(yè)監(jiān)管。衛(wèi)生健康、民政、醫(yī)保聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強本市老年照護統(tǒng)一需求評估機構(gòu)行業(yè)管理的通知》，指導(dǎo)市級評估機構(gòu)制定《上海老年照護統(tǒng)一需求評估機構(gòu)質(zhì)量管理評價指標(biāo)》，建立市級、區(qū)級、評估機構(gòu)內(nèi)部三級質(zhì)控體系。
同時，針對專項治理行動及基金監(jiān)管中的發(fā)現(xiàn)的違規(guī)機構(gòu)，組織開展聯(lián)合約談，堅決清退嚴(yán)重違規(guī)機構(gòu)，形成綜合監(jiān)管的震懾態(tài)勢。
完善復(fù)評機制
增加取證環(huán)節(jié)
本市已建立了狀態(tài)評估雙向修正機制。一方面，針對原文件未規(guī)定明確的狀態(tài)評估申請條件，部分老人因此反復(fù)申請?zhí)岣叩燃壍那闆r，現(xiàn)狀態(tài)評估明確需“提交最近3個月內(nèi)急診留觀或住院的出院小結(jié)等材料”，適當(dāng)提高申請門檻，真正有需求的老人才可申請；另一方面，對于確有特殊情況的，由區(qū)醫(yī)保部門組織區(qū)民政、衛(wèi)健部門共同確認(rèn)后，也可提出狀態(tài)評估申請。
同時，本市建立評估救濟渠道。建立復(fù)核、終核兩級評估救濟渠道，盡最大可能保證老人的失能情況得到公平公正的評價。
市醫(yī)保局表示將加強過程管理。鼓勵各區(qū)積極探索，在現(xiàn)場評估中同步采集評估影像資料，提升評估真實度，同時作為復(fù)查復(fù)核及評估管理的依據(jù)。
創(chuàng)新看護方式
提升護理質(zhì)量
據(jù)悉，醫(yī)保部門持續(xù)加強事中、事后的智能化監(jiān)管，創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+APP簽到”新模式，監(jiān)督執(zhí)法人員通過移動監(jiān)管系統(tǒng)，線上實時監(jiān)控、線下飛行巡檢，堅決打擊長護險試點中的欺詐騙保行為。在獲得被護理人認(rèn)可、不侵犯其隱私的前提下，醫(yī)保部門在服務(wù)過程中積極引入了熱成像系統(tǒng)、聲紋管理系統(tǒng)以及面部識別監(jiān)管系統(tǒng)等新技術(shù)，提升服務(wù)質(zhì)量，提高監(jiān)管效率。
2020年起本市將長護險監(jiān)管納入本市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理行動。2021年責(zé)令定點機構(gòu)整改1226家次，退出定點機構(gòu)13家，發(fā)現(xiàn)違規(guī)費用548.26萬元，行政罰款33.81萬元。
對參保人的違規(guī)行為，《基金監(jiān)管辦法》第十九條中明確：參保人員在申請、接受長期護理保險評估、護理服務(wù)時提供虛假信息或者材料，騙取長期護理保險待遇的，市、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令退回已由基本醫(yī)療保險基金支付的相關(guān)費用，并可處以警告或者100元以上2000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，處以2000元以上1萬元以下的罰款，還可以對其采取改變基本醫(yī)療保險費用記賬結(jié)算方式1至6個月的措施。
對于長護險定點機構(gòu)的違規(guī)行為，《基金監(jiān)管辦法》第十八條中明確：定點評估機構(gòu)和定點護理機構(gòu)有違反長期護理保險有關(guān)評估、護理、費用結(jié)算等規(guī)定，進(jìn)行長期護理保險基金結(jié)算的，市、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正，責(zé)令退回已由長期護理保險基金支付的相關(guān)費用，并可處以警告或者3000元以上3萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，處以3萬元以上10萬元以下的罰款，還可以暫停服務(wù)協(xié)議或者解除服務(wù)協(xié)議。
記者 | 陳穎婷
標(biāo)簽： 專項治理 違規(guī)行為 以下簡稱 相關(guān)費用 評估結(jié)果
